Un tema recurrente en esta sociedad cada vez más envejecida es que los médicos acabemos confundiendo las situaciones derivadas de la prevención de ciertas patologías que se van produciendo en el tiempo con los del diagnóstico de las mismas. Lo hablamos en el cáncer de próstata cuando nos dimos cuenta que las pruebas para su prevención son las se utilizan para el diagnóstico evolutivo (PSA), aumentando con ello los efectos adversos de las mismas («Es Diari», 17-05-2024).
Pues algo parecido, leemos, ocurre con la colonoscopia en nuestros pacientes más mayores en la prevención del cáncer de colon (CCR). Pues es difícil diferenciar muchas veces cual es su indicación especifica; de tal modo, que como veremos, se utiliza más en personas mayores que aquellas más jóvenes con más esperanza de vida y con ello mayor poder preventivo, con lo que al final el valor del cribado preventivo de esta es mínimo y el riesgo de efectos adversos aumenta.
Hace algunas semanas hablamos de que la situación del CCR en los jóvenes de los países occidentales tipo EEUU ha aumentando, desplazándose estos tumores al lado izquierdo del colon (recto...), confiriéndoles esto de alguna manera mayor gravedad («Es Diari», 30-08-2024).
Un dato que tal vez fuera parecido al de nuestro país pues el comportamiento de nuestros jóvenes es semejante, y que a estas edades no están contempladas las campañas poblacionales de detección precoz del CCR, salvo en aquellos con factores de riesgo (historia familiar de CCR, historia personal de pólipos en el colon, presencia de enfermedades como enfermedad inflamatoria intestinal -enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Datos actuales de EEUU nos señalaban que mientras en general la mortalidad por CCR se ha reducido un 2 % entre el 2011 y el 2020, aumentó sorprendentemente en menores de 50 años un 0,5-3 % anual. Algo que achacamos a cambios de la microbiota intestinal a estas edades debido a modificaciones de la dieta diaria con alto consumo de carnes procesadas, refrescos azucarados, la poca ingesta de fibra y consumo de alcohol, básicamente.
Con estos datos da la sensación que las colonoscopias que son la pruebas gold standard a la hora el diagnóstico deberían realizarse mas precozmente; deberían aumentarse en estos tramos de edad, sin embargo, no es así. Un estudio de JAMA Internal Medicine de Jessica El Halabi et al (JAMA Intern Med. 2023;183) del año pasado mostró en una lista de 7.067 pacientes de más 75 años de EEUU, con una esperanza de vida de menos de 10 años, como el 30 % de los pacientes de entre 76 y 80 años, con una expectativa de vida limitada, se hicieron una colonoscopia, que aumentó al 71 % en el caso de los pacientes de entre 81 y 85 años. Y solo 15 pacientes (0,2 %) tuvieron CCR en la colonoscopia.
Encontrándose que los eventos adversos tras la colonoscopia llegaron a 13,58 por 1000, aumentando el riesgo de hospitalización con la edad. Efectos adversos tipo hemorragias o perforaciones intestinales, y complicaciones pulmonares o cardiovasculares tras la prueba.
Y es que el US Preventive Services Task Force (USPSTF) de EEUU, recomendó (2021) que todos los adultos de entre 45 y 75 años se sometieran a pruebas de detección (en nuestro caso tras test de sangre oculta en heces positivo); pero, si bien redujo el umbral etario de detección del CCR a los 45 años se dejo abierta la posibilidad de que las personas de entre 76 y 85 años, pudiera practicarse una detección selectiva de forma individual. En este sentido, en noviembre del año pasado (2023) la American Gastroenterological Association (AGA) recomendó que la decisión de continuar con el cribado del CCR o realizar una vigilancia posterior en adultos con antecedentes de polipectomía en mayores de 75 años se hiciera también en base en los riesgos y los beneficios de realizar la prueba. Con todo se ha visto que esto no ha funcionado.
Y es que hay que tener en cuenta varios aspectos fundamentales; una es la de la esperanza de vida del paciente; y dos, la velocidad en la que un pólipo (tumor benigno) es capaz de convertirse en CCR y supone un riesgo para el paciente a estas edades; y no menos importante, sí practicar la prueba supone un riesgo adicional para resto de patologías que ya tiene el paciente, empeorando su estado. Y es que la prevención cuaternaria, o aquella basada en la prevención de los efectos adversos producidos para el sistema sanitario, sigue siendo una asignatura muy complicada para el médico del primer nivel.
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